Geen komend evenement!

banner voor nieuwsbrief

Nationaal multidisciplinair congres voor wondprofessionals 2018

AANMELDEN

Indien u direct wilt gaan naar het
invulformulier klik dan HIER

 

Laatst geplaatste artikelen

Welke wonden genezen gemakkelijk en welke niet?

De genezing van acute wonden volgt bij verder gezonde patiënten een normaal en voorspelbaar patroon. Een patroon dat doorgaans weinig aandacht en zorg van wonddeskundigen nodig heeft. Hoe anders is de situatie bij moeilijk genezende wonden.

zoektochtBij complexe en lastig genezende wonden zijn er zo veel factoren van invloed op het helingsproces dat de zoektocht naar een eenduidige biomarker voor het snel herkennen van dit soort wonden nog in volle gang is. Zo lang deze specifieke biomarker er niet is, zullen wondbehandelaars het moeten doen met de steeds beter wordende histologische, microbiologische en biochemische laboratoriumtechnieken om zo aan voldoende klinische gegevens van de wond te komen. In het Britse Journal of Wound Care stond recentelijk een interessant overzichtsartikel van de hand van dr. David Voegeli en dr. Bashir Lwaleed (beide werkzaam aan de Universiteit van Southampton) over de huidige stand van zaken op dit terrein. Een inventarisatie die duidelijk maakt dat we weliswaar steeds meer kennis krijgen van de bepalende elementen bij de genezing van complexe wonden, maar dat er nog veel onderzoek nodig is en blijft naar de klinische aspecten van moeilijk genezende wonden.   

De technieken in het laboratorium om te komen tot een goed histologische, microbiologische en biochemische analyse van weefselmateriaal en exsudaat van de wond worden steeds geavanceerder. En de ontwikkelingen gaan ook steeds sneller. De verwachting is dat op termijn de materialen van de patient niet langer naar het lab moeten gebracht, maar dat het mogelijk om het lab door middel van een chip naar de patiënt te brengen. Een omgekeerde benadering dus die nu weliswaar nog toekomstmuziek is, maar die toekomst kan zeker eerder werkelijkheid worden dan menigeen nu nog verwacht.

Histologisch onderzoek
Voorlopig zullen we het met de realiteit van onderzoek in het laboratorium moeten doen. En die werkelijkheid is spannend genoeg, want ook hier gaan de ontwikkelingen razendsnel. Kijkend naar de histologische analyse van een normaal verlopend wondgenezingsproces dan zijn er vier fasen te onderscheiden, namelijk hemostase, inflammatie, proliferatie en remodelling. Dit natuurlijke proces wordt gecontroleerd en gedreven door signalerende moleculen en zodra deze niet of niet goed functioneren kan de wondgenezing op ieder moment worden verstoord. Histologisch onderzoek van een biopt van het weefsel bij en in de wond is dan ook aan te raden om te komen tot een goed management van slecht genezende wonden. Een dergelijk onderzoek kan immers waardevolle informatie opleveren over mogelijke infecties over co-morbiditeit die tot dan toe niet was vastgesteld (bijvoorbeeld vasculitis) of over de mogelijke kans op maligniteit. De nadelen van histologisch onderzoek zijn terug te voeren op het feit dat een invasieve ingreep hiervoor noodzakelijk is en dat betreffende weefsel uit het wondbed of vanaf de randen van de wond wordt genomen. Het afnemen van een biopt kan in sommige gevallen nadelig zijn voor het wondgenezingsproces en ook leiden tot een verhoogde kans op het ontstaan van infecties. Een nader probleem bij het afnemen van de biopt is wel dat het nog niet zo eenvoudig is om de goede locatie te bepalen in de wond. Soms is het daarom nodig om meerdere biopten van verschillende delen van de wond te nemen.

Microbiologische analyse
Bij onderzoek naar een mogelijke infectie van de wond worden een swab, een monster van het wondexsudaat, of soms zelf een biopt afgenomen om daarmee een microbiologische analyse in het lab te kunnen doen. De microbiologie van de wond is zeer complex en er is nog veel onduidelijk en het is dan ook nog niet zo eenvoudig om tot een goede interpretatie van de gegevens te komen.   De meeste wonden worden zeer snel gecontamineerd met micro-organismen die al “normaal” op de omringend huid voorkomen. Deze bacteriën kunnen zich vrijelijk naar en in de wond bewegen. Deze bacteriën kunnen zich hechten aan het weefseloppervlak en kolonies vormen zonder dat en er een respons komt van het immuunsysteem. De term kritische kolonisatie komt hier om de hoek kijken als het markerkeringspunt waar de bacterie kolonie het normale genezingsproces van de wond verstoord zonder dat er duidelijk klinische signalen van een mogelijke infectie zichtbaar zijn. Het is evident dat er nog veel onbekend is over de rol en het effect van microbiologische kolonisatie in de wond. Datzelfde geldt voor biofilms , de complexe gemeenschappen van bacteriën die zodanig zijn ingekapseld in een slijmlaag dat de “normale” defensiemechanismen van de gastheer of –vrouw niet langer werkzaam zijn. Gelukkig komen deze biofilms wel steeds meer in de belangstelling te staan, zie bijvoorbeeld in de vorige editie van het NTVW het artikel met prof. Thomas Bjarnsholt. De kwaliteit van de microbiologische analyse in het lab valt of staat met de kwaliteit van het monster. Het is altijd belangrijk om de labgegevens in samenhang met andere klinische data te bekijken om zo tot een afgewogen analyse van de wond te kunnen komen. Het lastige van de microbiologische analyse is dat het gaat om een analyse van geïsoleerd levende   bacteriën, de bacteriën in de biofilm laten zich met de basale technieken niet detecteren. In die zin zijn er zeker twijfels of met een dergelijke analyse exact vast kan worden vastgesteld welke micro-organismen verantwoordelijk zijn voor een verstoring van het wondgenezingsproces.  

Wondexsudaat analyse
Monsters van het exsudaat van complexe wonden zijn gemakkelijk af te nemen en kunnen uitstekend worden gebruikt voor analyse in het lab. Dat gebeurt dan ook vaak en zonder overdrijving kan worden gezegd dat deze analyses hebben bijgedragen aan een beter begrip van de micro-omgeving bij slecht genezende wonden. De analyseresultaten van deze testen zijn vooral vergeleken met exsudaat analysegegevens van surgical drains bij acute wonden. Daarbij wordt vooral naar drie elementen gekeken, namelijk de activiteit van proteasen, het cytokine niveau en groeifactoren. Studies laten in ieder geval zien dat er significante verschillen zijn voor wat betreft de activiteit van proteasen tussen acute en moeilijk genezende wonden. Datzelfde geldt voor het cytokine niveau. Het is zeker mogelijk om relatief snel een goede analyse van het wondexsudaat te maken, maar helaas zijn daar wel zeer geavanceerde hulpmiddelen voor nodig die eigenlijk alleen in researchlaboratoria beschikbaar zijn.

Het is duidelijk dat de histologische, microbiologische en de wondexsudaat analyses waardevolle informatie over het genezingsproces bij complexe wonden opleveren. De kennis over de verschillende processen ontwikkelt zich snel en daarmee ook de onze kennis van de verschillen tussen “normaal” genezende wonden en slecht genezende wonden. De kanttekening hierbij is wel dat de resultaten van de analyses altijd moeten bekeken in samenhang met andere klinische data van de wond en met de algehele toestand van de patiënt. Een dergelijke holistische benadering past in de wondzorg anno 2013.